Печёночная кома


Печеночная кома — это тяжелая стадия энцефалопатии. В результате диффузного поражения клеток железы, а также резкого снижения ее функций, характерных для хронических заболеваний, патологический процесс провоцирует атрофию и гибель печеночной ткани (более 70%). В результате таких необратимых процессов печень и ее клетки атрофируются, при неоказании медицинской помощи наступает смерть пациента.

Причинами такого состояния чаще всего становятся хронические вирусные гепатиты (эндогенная печеночная кома). Следующим опасным фактором принято считать токсический гепатит и лекарственные гепатиты (шунтовая экзогенная печеночная кома). Энцефалопатия развивается при хроническом гепатите, циррозе, механической желтухе, онкологии печени, холангите. Признаки печеночной комы также могут наблюдаться на фоне отравления тяжелыми металлами и ядохимикатами: мышьяк, грибы, ртуть, свинец, фосфор.

Патогенез печеночной комы

Что такое печеночная кома, и какие ее основные риски для жизни человека? Главным образом, идет поражение нервных клеток печени, здоровые оставшиеся клетки берут на себя все функции, однако когда процент поражения больше 50% восстановление становиться невозможным. В таких случаях речь идет о повышении качества жизни, без ее продления.

Патогенез связан с паренхиматозной недостаточностью, одновременным нарушением ее антитоксической функции. В результате такого процесса исчезает способность обезвреживать яды, образующиеся в процессе естественного обмена веществ. Хронические заболевания печени ведут к образованию портокавальных анастомозов, которые уже в свою очередь провоцируют смену поступления крови: из воротной вены, минуя печень, кровь поступает в полые вены, усугубляя интоксикацию.

Особо опасные токсичные компоненты

Особо опасным для печени и ее клеток считается аммиак. Образуясь в толстой кишке, аммиак поступает по воротной вене и обезвреживается печенью (образовывается мочевина). Такие токсины вместе с уретрой выводятся из организма, не причиняя вред всему организму. Во время печеночной комы кровь накапливает ударное количество аммиака, токсичные продукты белкового распада также не выводятся, наступает общая интоксикация всего организма.

Главное воздействие токсичного аммиака направлено на дыхательный центр, мозг и нервную систему. У больного возникает характерная одышка, утяжеленное дыхание даже в спокойном состоянии, отечность и проявление желтизны. В процессе снижения антитоксической функции печени, происходит повышение интоксикации. Теперь расщепление белков происходит благодаря кишечным бактериям. Однако в крови и в мозге концентрация ароматических аминокислот по-прежнему возрастает, снижается концентрация аминокислот.

Фенилаланин, тирозин и триптофан конкурируют с медиаторами (дофамин, норадреналин) головного мозга, нарушая таким образом взаимодействие нейронов головного мозга. В результате конфликта происходит угнетение нервной системы: речь больного слегка невнятна, заторможена, реакция замедленна, болевые ощущения снижены либо часто отсутствуют.

Клиническая картина и симптомы

Симптомы комы печени связаны, прежде всего, с церебральными проявлениями, которые развиваются на фоне токсического воздействия нервной системы. Динамика последовательности и проявления нарушений, позволяет выделить основные стадии печеночной энцефалопатии с наблюдением симптоматики:

Незначительные нарушения моторики, легкая апатия и заторможенное восприятие реальности. На данном этапе характерными симптомами являются вялость с непоследовательной возбуждаемостью, приступы беспокойства и даже местами паники, сменяются эйфорией и приливом сил. Быстрая утомляемость и сильная головная боль с пульсирующими приступами. Нарушение привычного ритма сна: сон днем и невозможность уснуть ночью, адинамия.

  1. Значительные и постоянные нарушения сна, постоянное желание спать и дезориентация в моменты бодрствования. Нарушенное восприятие действительности и угнетение памяти. Могут быть частые приступы агрессии и усталости. Неадекватное поведение сопряжено с бурной реакцией со стороны нервной системы: крики, потеря слуха, приступы паники. Болезненная пальпация, идет снижение объема печени, уменьшение веса больного.
  2. Для данной стадии характерными симптомами являются грубые нарушения сознания, ярко выраженная дезориентация (пациент часто не может вспомнить имена, названия города, места жительства), сопор, нечеткая вялая и медленная речь. Интоксикация поражает все больше клеток печени и мозга. Идет общая интоксикация всего организма. Усугубить состояние могут приемы алкоголя, медикаментов и тяжелой белковой пищи. Рвота с характерной «кофейной гущей», появление кровоподтеков и ссадин, кожа желтая, сухая и холодная. Проявления тахикардии, болезненности при пальпации.
  3. Последняя стадия является сложнейшим клиническим состоянием, которое приводит только к летальному исходу. Пациент теряет все навыки, происходит потеря слуха, голоса, памяти. Повышение температуры тела до 40 с одновременным отеком всей области живота, произвольная дефекация и мочеиспускание, отсутствует реакция на любые внешние показатели, болевые ощущения. После больной впадает в кому, как следствие – смерть.

Сопутствующие симптомы, помимо нарушениями со стороны психики, это:

  • Тремор рук;
  • Снижение мышечного тонуса;
  • Судороги и нервные тики мышц;
  • Атаксия;
  • Ригидность;
  • Изо рта пахнет сладковатым, характерным печеночным запахом;
  • Снижение аппетита;
  • Рвота, тошнота;
  • Боли в правом подреберье в (эпигастральной области);
  • Снижение работоспособности;
  • Головокружения и обмороки;
  • Снижение частичная потеря памяти;
  • Кожный зуд, покраснение и отек в области подреберья;
  • Увеличены зрачки, отсутствие реакции на свет;
  • Частая икота и зевота.

Со стороны химико-диагностического исследования наблюдаются:

  • Билирубин-ферментная диссоциация (снижение активности трансаминазов);
  • Снижение свертываемости крови;
  • Гипохромная анемия;
  • Повышение концентрации бирибулина (прямого и непрямого);
  • Снижение концентрации протромбина;
  • Низкие показатели альбумина, глюкозы, калия, холестерина;
  • Увеличение серосодержащих аминокислот, аммиака;
  • Декомпенсированный метаболический ацидоз.

Во время диагностирования печеночной недостаточности, важное значение имеет сладковатый запах изо рта. Этот признак считается одним из самых ранних. Уже при первых проявлениях заболевания печени запах меняется за счет изменения обмена веществ и накопления печеночных гормонов в крови. По мере нарастания энцефалопатии, интенсивность специфического запаха усиливается.

Игнорирование данных симптомов ведут к обострению заболевания, которое уже в дальнейшем ведет к более сложным и острым заболеваниям нервной системы. На фоне постоянной интоксикации организма, пациент резко теряет в весе, снижается аппетит, прием пищи не редко сопровождается позывами к рвоте, практически после каждого приема жидкости и еды – тошнота, чувство переполненности и увеличение болезненности в правом боку. Увеличиваются приступы паники, происходят нарушения сознания и памяти, сон становиться четким и не крепким.

Вместе с тем, постоянно присутствует желание поспать и отдохнуть, вне зависимости от продолжительности сна. Своевременная диагностика – шанс избежать наихудшего исхода.

Терапия и лечение во время печеночной комы

Интенсивное лечение при почечной коме, главным образом, заключается в дезинтоксикации, лечении с главной причиной. Терапия содержит компоненты и приемы медикаментозного лечения, которые применяются и при энцефалопатии.

Система лечения при печеночной коме заключается в правильном диагностировании, установлении диагноза и только потом – определение медикаментозного воздействия. В целом, весь комплекс лечения состоит из нескольких этапов:

Восстановление энергетических резервов. Поскольку в процессе развития заболевания пациент не может принимать нужное количество пищи, происходит естественный для данного заболевания процесс рвоты и утрата энергетических резервов организма. Назначают инфузию 20% раствора глюкозы ( 8—10 г/кг в суточной дозе).

Дополнительно назначают инсулин. Раствор Рингера (5% раствор глюкозы + 1% раствор глутаминовой кислоты) назначают для выведения токсических веществ из крови по 1 мл на год жизни. Общий объем жидкости 100—150 мл/кг. Инфузионную терапию проводят с одновременным приемом мочегонных препаратов.

  1. Снижение интоксикации (гипераммониемия). Гепастерил А капельницы (1,7 мл/кг в час) без диагноза почечной недостаточности.
  2. Стабилизация аминокислотного обмена. Вводят растворы альбумина (Гепарил В), свежезамороженную плазму.
  3. Уменьшение количества аммиака в пищеварительном тракте. Важно придерживаться правильной лечебной диеты, которая заключается в полном исключении белковой пищи: яйца, молоко, кисломолочные продукты, творог, сыр, бобовые, мясо, рыба. Для предупреждения септического эффекта назначается прием антибиотиков вовнутрь, которые помогут снизить выработку кишечных ферментов. Также проводиться обязательная чистка кишечного тракта, путем назначения клизм и промывание желудка.
  4. Анаболические гормоны будут способствовать нормализации выработки гормонов печени:• Эссенциале;• Кокарбоксилазу;• Унитиол;• Водорастворимые витамины, группы А, С, К, D, Е;• Витамины группы В;• Экстракты свежей печени: препараты Сирепар, Гепалон.
  5. Симптоматическая терапия. Седативные препараты будут стабилизировать эмоциональный фон, сердечно-сосудистые медикаменты поддерживать нормальное кровообращение и работу сердечной мышцы, а Контрикал или Гордокс назначается для торможения протеолитических процессов.

Опасные симптомы: если консервативное лечение не дает результата

В тез случаях, когда эффект от консервативной терапии отсутствует, принимают решение о назначении более радикальных методик — активной детоксикации:

  • Гемосорбция;
  • Лимфосорбция;
  • Плазмаферез;
  • Гемодиализ;
  • Перитонеальный/внутрикишечный диализ.

Печеночная кома – опасный симптом, который требует незамедлительного лечения и госпитализации. Только своевременное диагностирование и назначение действенной терапии помогут справиться с опасными состояниями.

Источник: AlcogolizmaNet.ru

Что такое печеночная кома

Печеночная кома — патологическое состояние, развивающееся у пациентов на фоне печеночной недостаточности и сопровождающееся угнетением ЦНС.

Основными симптомами комы являются:

  • отсутствие сознания;
  • сохранение патологических рефлексов;
  • резкое повышение тонуса мышц разгибателей;
  • отсутствие зрачкового рефлекса (наблюдается на терминальной стадии).

Диагностика состояния осуществляется на основании ЭЭГ, МРТ и показаний общих анализов. Первостепенными задачами врачей при наступлении печеночной комы является предотвращение отека мозга, снижения уровня детоксикации организма и поддержание работоспособности печени. Достаточно часто печеночная кома развивается при циррозе печени.

Стадии

Для начала стоит разобраться в природе печеночной комы, понять, что это такое. В зависимости от симптоматики патологию разделяют на 3 формы. Именно от стадии болезни зависят дальнейшие действия специалистов и выбор поддерживающей терапии.

Среди форм патологии выделяются:

  • Прекома — сопровождается нарушениями сна, ухудшением мыслительной деятельности, беспричинными перепадами настроения. В некоторых случаях пациенты испытывают сложности с ориентацией в пространстве. Речь больного становится монотонной, лишенной эмоций, почерк ухудшается, наблюдается тремор конечностей. Время от времени у человека повышается температура и возникает характерный «печеночный» запах изо рта. В редких случаях изменения затрагивают кожу, которая приобретает выраженный желтушный оттенок. Сказать точно, сколько длится данное состояние, невозможно, так как все зависит от особенностей организма пациента. Так, данное состояние может наблюдаться от пары часов до нескольких месяцев.
  • Угрожающая кома — признаки, характерные для прекомы, на данном этапе усиливаются. Если больной вытянет руки, у него начнется сильный тремор, который пациент не в силах контролировать. Память ухудшается, возникают провалы, бредовые состояния. Во время разговора с пациентом можно заметить замедление его речи. Со временем человек начинает испытывать постоянную слабость, сонливость и усталость, чувствует себя угнетенным. Походка человека на стадии угрожающей комы — шаткая и неуверенная. По мере прогрессирования патологии к описанным симптомам присоединяются судороги, повышение тонуса мышц и расходящееся косоглазие. Угрожающая кома длится не более трех дней, в редких случаях состояние удерживается до 10 суток.
  • Развившаяся форма — на данной стадии больной теряет сознание, его лицо приобретает выражение «маски», рефлексы сохраняются только на сильные раздражители. Возможно развитие проблем с дыханием: оно становится шумным и глубоким, а изо рта чувствуется выраженный запах желчи, напоминающий аромат аммиака. У части пациентов возможно развитие патологических рефлексов, например, хватательного или хоботкового. Время от времени пациент может совершать непроизвольные движения. Нередко на этой стадии происходит остановка дыхания и судороги.

Причины развития печеночной комы

Так как на фоне печеночной комы наблюдается отек головного мозга и изменение его функциональности, важно подробно разобраться в причинах данного состояния.

Печеночная кома происходит в результате воздействия на структуры головного мозга таких веществ, как аммиак, фенолы и жирные кислоты. В норме потенциально опасные вещества должны перерабатываться клетками печени (гепатоцитами), однако на фоне патологии этого не происходит.

Токсины без труда попадают в общий кровоток и откладываются в клетках мозга, провоцируя кислородное голодание и отек тканей.

Обычно печеночная кома развивается на фоне имеющихся заболеваний органа. Спровоцировать развитие опасного состояния может цирроз, различные виды гепатитов или раковые опухоли. Кроме того, к распространенным причинам патологии относятся:

  1. Длительное злоупотребление алкоголем;
  2. Желудочно-кишечные кровотечения;
  3. Перитонит;
  4. Заражение крови;
  5. Применение анестезирующих средств на основе фторотана;
  6. Длительный прием некоторых седативных, анальгезирующих, противотуберкулезных лекарств, а также диуретиков;
  7. Хирургические вмешательства.

Гораздо реже патология возникает на фоне следующих осложнений:

  1. Фульминантная гепатоклеточная недостаточность — в этом случае кома может развиться спустя 5-6 недель после появления первых симптомов. Если имеются сопутствующие патологии печени, то кома может наступить гораздо раньше.
  2. Отравление токсическими веществами — сюда можно отнести промышленные и бытовые яды, алкоголь и грибы.
  3. Вирусные гепатиты.
  4. Хирургический шок.
  5. Тяжелая инфекция.

Необходимо отметить, что в 17% случаев патогенез состояния так и остается невыясненным, что крайне осложняет дальнейшее лечение.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основании результатов анализов, а также детального изучения общей клинической картины. Так как в большинстве случаев больной находится в тяжелом состоянии, при сборе анамнеза огромную роль играют показания родственников.

Необходимо сообщить врачу, когда и где именно появились первые симптомы печеночной комы, рассказать о том, как быстро больной получил первую медицинскую помощь.

Кроме того, важное значение играет информация о наличии у пациента сопутствующих патологий и противопоказаний.

После беседы с родственниками врач приступает к осмотру самого пациента. Основное внимание уделяется таким деталям, как:

  • внешний вид кожных покровов, а именно степень выраженности желтушности;
  • интенсивность печеночного запаха;
  • наличие основных рефлексов.

Все это время пациент может находиться без сознания.

Одновременно с внешним осмотром у пациента берут необходимые анализы и направляют их в лабораторию. Для постановки диагноза потребуются следующие данные:

  1. Биохимический анализ крови — показывает изменения, которые провоцируют коматозное состояние. Так, у пациентов наблюдается снижение свертываемости крови и снижение нормального уровня белка. Повышается концентрация таких элементов, как билирубин, азотистые соединения и холестерин. Также внимание обращают на наличие электролитных сдвигов.
  2. Электроэнцефалограмма — указывает на значительное замедление альфа-ритма и снижение мозговой активности по мере усугубления коматозного состояния.

При постановке диагноза важно не спутать печеночную кому с другими коматозными состояниями, например, гипокалиемией, уремией или токсической энцефалопатией. Только исключив другие состояния, можно назначать лечение.

Терапевтические мероприятия

При подозрении на развитие печеночной комы пациента сразу же госпитализируют в отделение реанимации, чтобы в случае необходимости оказать экстренную помощь. Любые изменения в состоянии больного выявляют с помощью мониторов ЭКГ, также врачи наблюдают за уровнем внутричерепного давления и отслеживают частоту сердечных сокращений.

Для назначения максимально эффективного лечения и подбора экстренных терапевтических мероприятий необходимо в минимальные сроки выявить причину патологии. Так как при печеночной коме у пациентов нередко возникают проблемы с дыханием, в любой момент может потребоваться процедура искусственной вентиляции легких.

Схема реанимационных мероприятий больным с данным диагнозом выглядит следующим образом:

  • Проведение чистки кишечника с помощью слабительных препаратов. Если пациент не может самостоятельно принимать лекарства, ему ставят клизму. Цель данной процедуры — вывести из организма скопившиеся токсины.
  • Введение противовирусных средств. Процедура эффективна только в том случае, если патология спровоцирована вирусными инфекциями.
  • Введение раствора глюкозы для нормализации баланса электролитов.
  • Назначение антибиотиков широкого комплекса действия. Антибактериальные препараты позволяют бороться с токсинами.
  • Проведение гемодиализа при почечной недостаточности.
  • Введение специальных медицинских препаратов с выраженным детоксикационным действием.
  • Назначение витаминных и минеральных комплексов. Возможно введение посредством инъекций или капельниц.
  • Подбор индивидуальной схемы питания с минимальным содержанием белка.
  • Использование кислородных масок при наличии выраженной гипоксии.

Помимо перечисленного, некоторым пациентам для поддержания жизнедеятельности требуется ежедневная процедура переливания крови. В тяжелых случаях проводится экстренное хирургическое вмешательство с дальнейшей пересадкой пораженного органа.

Что касается неотложной помощи, то список основных мероприятий при печеночной коме выглядит следующим образом:

  • больному необходимо давать обильное сладкое питье;
  • при неадекватном поведении человека нужно оберегать, чтобы он не нанес себе серьезные травмы;
  • в случае рвоты важно следить за тем, чтобы пациент не захлебнулся рвотными массами.

При печеночной коме необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение или вызвать медиков. Именно от скорости и правильности оказания первой помощи во многом зависит дальнейший прогноз.

Прогноз

Диагноз печеночная кома характеризуется высоким уровнем смертности, который достигает 80%. Дожить до трансплантации органа удается лишь небольшой группе пациентов при условии быстрого реагирования медиков. Кроме того, на положительный исход оказывает влияние способность печени к регенерации в короткие сроки.

Самый высокий порог смертности наблюдается у пациентов младше 10 лет и людей пожилого возраста.

Среди основных факторов, оказывающих прямое влияние на прогноз, выделяют:

  • Скорость медицинского реагирования — чем раньше будет обнаружена патология, тем выше шансы больного на выздоровление;
  • Наличие донорского органа подходящего для трансплантации — для этого пациент должен находиться в условиях стационара;
  • Общего состояния пациента — чем больше у больного сопутствующих осложнений и патологий, тем выше вероятность летального исхода.

Именно поэтому при первых подозрениях на развитие печеночной комы следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если лечение было проведено успешно, пациенту обязательно нужно соблюдать все клинические рекомендации врачей, чтобы не допустить развития опасного состояния.

Источник: MyPechen.com

Печёночная кома – окончательная стадия прогрессирования печёночной недостаточности, сопровождающая расстройствами центральной нервной системы. Такая патология возникает из-за влияния на общее состояние организма различных видов интоксикаций, а также при циррозе или отмирании органа.

Онлайн консультация по заболеванию «Печёночная кома».

Задайте бесплатно вопрос специалистам: Гепатолог.

Несмотря на ярко выраженные симптомы и различные методики лечения данного патологического процесса, фиксируется большой процент летального исхода. Это может быть обусловлено тем, что патогенез запущенной стадии заболевания характеризуется влиянием на головной мозг, что приводит к его отёчности.

Основную группу людей, у которых был диагностирован такой недуг, составляют пациенты, недостигшие сорока лет. Данная проблема может развиваться в теле человека на протяжении некоторого времени, а не даёт о себе знать сразу же. Первыми признаками заболевания являются: угнетённое состояние больного и нарушение режима сна — человек днём спит, а ночью бодрствует.

При появлении первых показателей болезни, больному необходимо оказать первую неотложную помощь либо самостоятельно тому, кто находится рядом, либо врачам. Проделывать это нужно незамедлительно, так как болезнь влечёт за собой множественные осложнения для здоровья и жизни пострадавшего человека.

Этиология

Степень интенсивности проявления симптомов такого состояния напрямую зависит от стадии заболевания, а точнее, поражения нервной системы. На самом деле спровоцировать данную патологию может множество причин. К основным причинам возникновения недуга относятся:

  • цирроз;
  • воздействие лекарственных препаратов, которые пагубно влияют на печень;
  • различного рода токсины и химические вещества, попадающие в организм человека через воздух или при контакте в рабочих условиях;
  • злоупотребление алкоголем, табакокурением и наркотиками;
  • инфекции, при которых нарушается структура и выполнение функций органом;
  • новообразования доброкачественного или злокачественного характера при онкологии или циррозе;
  • врождённые аномалии строения внутреннего органа;
  • кровотечения в ЖКТ;
  • нарушение работы сердечно-сосудистой системы;
  • травмы печени;
  • гепатит В;
  • прерывание беременности (аборт);
  • отравления организма ядами различного происхождения – производственного или природного;
  • заражение крови бактериями.

Цирроз печени

Разновидности

Протекание заболевания может проходить в несколько стадий:

  • предкоматозное состояние больного – наблюдается резкая перемена настроения пострадавшего, замедленное мышление и нарушение ориентации в пространстве и времени. Длительность от двух часов до нескольких дней;
  • угрожающая кома – человеку становится хуже с каждым часом. Для такой стадии характерны провалы в памяти и потеря сознания. Продолжительность – от одного или двух дней до десяти;
  • печёночная кома – на этой стадии положение больного крайне тяжёлое, редкие периоды полного сознания, появляется запах аммиака изо рта, дыхание слабое и тяжёлое.

По причинам возникновения заболевание бывает:

  • эндогенным – при котором печень перестаёт в полной мере выполнять свои функции. Возникает из-за воздействия токсических веществ;
  • экзогенным – зачастую выражается при циррозе;
  • смешанным;
  • ложным.

Симптомы

Симптомы недуга напрямую зависят от стадии печёночной комы. Так, на начальной стадии наблюдаются:

  • изменения поведения от угнетённого до беспричинно весёлого;
  • проблемы со сном;
  • замедленное мышление;
  • нарушение концентрации внимания, но больной правильно отвечает на вопросы и узнает людей;
  • приступы головокружения;
  • повышенное выделение пота.

Для второй стадии протекания характерными будут следующие симптомы:

  • забывчивость;
  • периодическая потеря сознания;
  • больной полностью дезориентирован;
  • появляется дрожь в нижних и верхних конечностях, со временем усиливающаяся;
  • неприятный запах из ротовой полости;
  • коже принимает жёлтый оттенок.

Симптомы самой тяжёлой стадии:

  • лицо не выражает никаких эмоций;
  • бессознательное состояние;
  • учащённый пульс;
  • над больным витает запах аммиака;
  • зрачки слабо реагируют на свет.

Без лечения на третьей стадии появляются судороги и полное отсутствие дыхания.

Поскольку печёночная кома развивается медленно, за несколько недель до наступления первой стадии болезни человек жалуется на:

  • отвращение к пище;
  • приступы мигрени;
  • сильную слабость;
  • потерю ощущения вкуса и запаха;
  • кровотечение из слизистых оболочек;
  • жжение кожи, которое невозможно терпеть.

Осложнения

Поскольку патогенез заболевания довольно тяжёлый, то при несвоевременном лечении печёночной комы могут развиться такие последствия как:

  • кровоизлияния в мозг;
  • острая почечная и дыхательная недостаточность;
  • заражение крови;
  • цирроз, в случае данного заболевания не только причина, но и осложнение;
  • отёк головного мозга, что неизменно приводит к гибели больного.

Диагностика

Для установления правильного диагноза важно до мелочей определить причины появления печёночной комы, патогенез и классификацию заболевания. Кроме этого, проводятся такие методы диагностики:

  • изучение патогенеза и определение времени проявления первых симптомов – особого внимания заслуживают люди с циррозом печени и гепатитом В;
  • анализы крови и мочи, общие и биохимические;
  • УЗИ печени и ЖКТ;
  • электроэнцефалограмма;
  • дополнительные консультации гастроэнтеролога, невропатолога, реаниматолога;
  • МРТ мозга;
  • анализ цереброспинальной жидкости.

Лечение

Перед тем как специалисты возьмутся за профессиональное лечение, необходимо провести первую неотложную помощь, потому что чаще всего ухудшение состояния пациента наблюдается в домашних условиях (проводить её могут только санитары скорой помощи совместно с теми, кто находился рядом с больным). Таким образом, методики неотложной помощи состоят в:

  • первой медицинской помощи – человеку обеспечивают покой и дают обильное питье, во время приступов рвоты необходимо очистить ротовую полость от рвотных масс;
  • доврачебной неотложной помощи – понижают повышенную возбудимость человека;
  • помощь непосредственно в медицинском учреждении – немедленно назначаются капельницы лекарственными веществами. Проводят различные методы детоксикации и понижения кислотности крови.

Единственным способом лечения печёночной комы является пересадка органа, наиболее часто такой метод терапии назначают при циррозе. Операцию проводят только в случае стабилизации состояния пациента.

Но, невзирая на все методы лечения, прогноз заболевания довольно печальный, потому что большинство пациентов не доживают до трансплантации органа. Из всех, кто был подвержен печёночной коме, только четвёртая часть получает новый орган. Наибольшая смертность наблюдается у пациентов младше десяти и старше сорока лет. Происходит это из-за прогрессирования желтухи, уменьшения размеров печени, отёка головного мозга и острой дыхательной недостаточности.

Профилактика

Меры профилактики печёночной комы:

  • своевременное лечение различных заболеваний печени, в особенности цирроза;
  • адекватное употребление лекарственных препаратов;
  • отказ от самостоятельного лечения любых болезней;
  • с осторожностью контактировать с токсическими веществами, носить защитную одежду и другими способами не дать попасть химическим соединениям в организм;
  • соблюдать здоровый образ жизни, отказавшись от всех вредных привычек;
  • обогатить пищу витаминами и питательными минералами;
  • проходить полное обследование в клинике два раза в год.
Источник: SimptoMer.ru

Печеночная кома представляет собой тяжелое угнетение функций печени, развивающееся у больных с печеночной недостаточностью. Для этой патологии характерно также угнетение функций ЦНС.

Основными признаками такого состояния являются отсутствие сознания и децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии наблюдается исчезновение зрачкового и роговичного рефлексов.

Причины возникновения печеночной комы

Чаще всего причины печеночной комы заключаются в декомпенсации уже имеющегося у больного хронического недуга печени. К такому явлению приводят желудочно-кишечное кровотечение, продолжительное употребление алкоголя, развитие разлитого перитонита и сепсиса, анестезия с применением фторотана, прием некоторых медикаментозных средств, а также толстокишечная непроходимость в хронической форме и продолжительное оперативное вмешательство.

Декомпенсация болезней печени провоцирует нарушение большинства функций железы.

В редких случаях развитие коматозного состояния провоцируется фульминантной печеночной недостаточностью без предшествующего ей недуга.

Наиболее часто такое состояние фиксируется:

  1. Под воздействием гепатотоксических ядов.
  2. Под негативным влиянием тяжело протекающих в организме больного инфекций.
  3. Под воздействием внутриоперационного шока.

Чаще всего патологиями, приводящими в состоянии декомпенсации к печеночной коме, являются следующие заболевания:

  • различные формы циррозов;
  • вирусный гепатит А и другие формы;
  • гепатозы;
  • злокачественные новообразования в тканях железы;
  • наличие наследственных патологий оказывающих влияние на функционирование органа.

По статистике около 17% всех зарегистрированных случаев возникновения печеночной комы остаются невыясненными.

Печеночная кома является терминальной стадией энцефалопатии, в процессе прогрессирования которой происходит повреждение головного мозга токсинами эндогенного происхождения, которыми являются:

  1. Аммиак.
  2. Жирные кислоты.
  3. Фенолы.

Этиология печеночной комы и ее патогенез заключается во влиянии на нервные клетки, циркулирующих в кровяном русле токсинов. Это ведет к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера и появлению сбоев в процессе осморегуляции клеток мозга. Помимо этого токсины приводят к нарушению процессов обеспечивающих энергообмен в мозговых клетках, что ведет к понижению скорости окисления глюкозы и развития гипоксии клеток.

Указанные явления провоцируют усиление отека тканей мозга.

Симптоматика и стадии развития

Клинические проявления нарушения зависят от стадии его развития. Врачами выделяются в классификации патологии три этапа в прогрессировании состояния – прекома, угрожающая и глубокая кома.

Для прекомы характерно ухудшение общего состояния больного, которое сопровождается ухудшением сна, у больного появляется сонливость в дневное время и бессонница в ночные часы, помимо этого фиксируется  замедление процесса мышления. Также у пациента наблюдаются приступы эйфории или заторможенности, может фиксироваться немотивированное поведение.

Дополнительно у больного появляется икота и зевота, при обследовании выявляется тахикардия и повышенная потливость.

Возможно возникновение непостоянных симптомов, включающих в себя лихорадку и появление запаха из ротовой полости.

У некоторых больных фиксируется:

  • умеренная желтуха;
  • болевые ощущения в области живота с различной степенью интенсивности;
  • геморрагический синдром и синдром ДВС.

Также возможно выявление олигурии, азотемии и инфекционных осложнений. У большого количества пациентов на начальной фазе развития патологического состояния врачи сталкиваются с уменьшением размера железы.

Для второй стадии нарушения характерно наличие следующих признаков и симптомов:

  1. Выраженное нарушение сознания. Человек теряет ориентацию в пространстве и времени, у него появляется бред головокружения и обмороки.
  2. Наблюдается замедление речи.
  3. Фиксируется нарастание слабости и адинамии.
  4. Возникают периоды возбуждения, чередующиеся глубокой депрессией.
  5. Появляется повышенная сонливость, негативизм и провалы в памяти.
  6. Фиксируется появление мышечной дрожи и тремора верхних конечностей.

По мере усугубления патологии к указанным симптомам присоединяется возникновение патологических рефлексов и децеребрационной ригидности, также возможно появление судорог. Может фиксироваться расходящееся косоглазие при сохранении зрачковых рефлексов.

Третья стадия прогрессирования коматозного состояния сопровождается:

  • отсутствием сознания и рефлексов, присущих нормальному состоянию организма;
  • ригидностью мышц;
  • появлением патрефлексов;
  • расширением зрачков;
  • появлением судорог;
  • возникновением паралича сфинктеров
  • остановкой дыхательной деятельности.

Летальный исход наступает в результате отека мозга, гиповолемического и инфекционно-токсического шока, печеночной недостаточности и развития отека легких.

Основные методы проведения диагностики

Определение диагноза печеночная кома основано на данных полученных при исследовании клинической картины патологии, а также результатах лабораторных и инструментальных исследований организма пациента.

Консультации врачей должны проводиться с участием ближайших родственников, так как очень важно знать, когда появились первые симптомы и как быстро прогрессировали. Помимо этого важно выявить все возможные этиологические факторы.

При осмотре больного требует обращения на себя степень желтушности кожного покрова и интенсивность печеночного запаха. В зависимости от степени развития коматозного состояния сознание может отсутствовать, а основные рефлексы на сильные раздражители могут быть сохранены.

Помимо данных анамнеза врач при проведении диагностики опирается на результаты полученные:

  1. При проведении биохимического анализа крови. Такое исследование позволяет выявить в составе крови нарушения вызывающие коматозное состояние. При проведении исследования определяется снижение факторов свертывания в 3-4 раза ниже нормы, количество белков резко уменьшается. Билирубин, холестерин и продукты азотистого обмена имеются в крови в повышенном количестве. Одновременно с этим биохимический анализ крови выявляет наличие значительных электролитных сдвигов.
  2. При проведении электроэнцефалограммы, которая выявляет значительное замедление альфа-ритма и снижение амплитуды волн по мере углубления коматозного состояния.

Дифференциальная диагностики коматозного состояния осуществляется  с острыми нарушениями кровоснабжения мозга, коматозными состояниями при возникновении метаболических патологий, таких как гипокалиемия или уремия, а также термальной стадией токсической энцефалопатии.

Методы проведения терапии и возможные осложнения

Больных с признаками печеночной комы немедленно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводят в процессе лечения постоянный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и контроль внутричерепного давления.

Схема лечения больного начинается с максимально быстрого определения причин появления патологии и устранения выявленного этиологического фактора.

Для печеночной недостаточности характерно прогрессирующее развитие дыхательной недостаточности, по этой причине проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

В каждом конкретном случае лечение является индивидуальным и зависит от клинической картины проявления признаков нарушения, результатов анализов и общего состояния больного.

Принцип алгоритма протокола проведения реанимационных мероприятий предполагает использование:

  • чистки кишечника при помощи клизмы или слабительного для снижения интоксикации организма;
  • специальной диеты с ограниченным количеством белка и достаточным количеством легкоусвояемых углеводов;
  • противовирусных препаратов в том случае если патология спровоцирована вирусными инфекциями;
  • витаминных комплексов и микроэлементов
  • раствора глюкозы и Аспаркама для уравновешивания электролитного баланса;
  • антибактериальных средств для снижения количества токсинов в организме;
  • гемодиализа при наличии почечной недостаточности;
  • детоксикационных медикаментов, которые вводятся при помощи зонда или в виде инфузий;
  • кислорода при возникновении у больного гипоксии.

Помимо этого в некоторых случаях может потребоваться ежедневное проведение переливания крови.

При особо тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство и проведение процедуры пересадки печени.

Оказание доврачебной помощи заключается в предоставлении больному обильного сладкого питья и при неадекватном поведении оберегание его от получения телесных повреждений. При возникновении позывов к рвоте и самой рвоты нужно обеспечить туалет полости рта и профилактику аспирации.

Также необходимо обеспечить как можно более скорую доставку больного в больницу в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Прогноз и профилактика печеночной комы

Прогноз в отношении печеночной комы является крайне неблагоприятным. Смертность среди пациентов приближается к 80%, только небольшая доля пациентом способна дождаться проведения трансплантации печени. Наибольший показатель достигается в возрастной группе от 10 до 40 лет. У этой возрастной группы наблюдается продолжительность желтушного периода менее семи суток, после чего наступает тяжелая энцефалопатия, при этом регистрируется повышение количества билирубина в крови выше 30 мкмоль/л.

Прогноз жизнедеятельности человека зависит от скорости регенерации органа и проведения своевременного лечения при появлении первых признаков развития патологического состояния.

Сколько может прожить человек при наличии указанной патологии, зависит во многом от оперативности проведения лечебных мероприятий и наличия донорской печени для проведения трансплантации.

Для того чтобы не допустить развития опасного недуга требуется:

  1. Своевременно проводить лечение болезней, оказывающих воздействие на функционирование железы.
  2. Отказаться от употребления алкогольных напитков и иных вредных продуктов.
  3. Откорректировать режим и рацион питания для очищения и восстановления печени.
  4. Не смешивать прием антибиотиков с алкоголем.

При появлении первых подозрений на наличие патологии следует немедленно обратиться за оказанием врачебной помощи.

Автор статьи

Сазонов Григорий Андреевич

Источник: blotos.ru

Печень – самая большая железа в человеческом организме, выполняющая множество функций. Если вовремя не лечить ее заболевания, появляются осложнения, в том числе те, которые несут угрозу для жизни. Одним из наиболее опасных считается печеночная кома. Это патологическое состояние, спровоцированное полным угнетением функций печени. Неотложная помощь и последующее лечение могут помочь избежать летального исхода.

Что такое печеночная кома

Печеночная кома – это тяжелое состояние организма, которое развилось в результате острых воспалительных процессов и хронических заболеваний печени. Несмотря на то, что многие сразу попадают под экстренную госпитализацию, прогноз выживаемости при таком диагнозе неутешительный.

Болезнь сопровождается потерей сознания, отсутствием естественных рефлексов, нарушениями кровообращения. Печеночная кома не возникает как отдельное заболевание, она является осложнением длительных нарушений в функциональности органа. Часто ей предшествует хроническая недостаточность, при которой отсутствовало соответствующее лечение и поддержание здоровья.

Тяжелое состояние развивается при накапливании в организме продуктов обмена веществ (фенолов, аммиака, других), которые должны выводиться естественным путем. Из-за их скопления проявляется токсическое действие, которое затрагивает головной мозг. Именно поэтому печеночная кома сказывается на работе центральной нервной системы, а именно на угнетении ее функций.

Виды

В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько видов печеночных ком:

  • Эндогенного типа. Токсические вещества содержатся в большом количестве в крови, вырабатываются в ней, разносятся кровотоком по всему организму. Основная причина комы эндогенного типа – это токсические поражения печени. Часто они появляются при хроническом алкоголизме, когда развивается метаболический ацидоз, затем алкалоз, позже действие ядов затрагивает головной мозг.
  • Экзогенного типа. Токсические вещества попадают напрямую в кровь, сама печень остается не задетой. Кома экзогенного типа часто развивается при печеночных заболеваниях с ярко выраженными портокавальными анастомозами.
  • Смешанного типа. Означает сочетание эндогенных и экзогенных факторов. При этом количество токсических веществ в организме увеличивается интенсивно, они находятся в кровотоке, разных органах ЖКТ, в скорости происходит поражение головного мозга.

Также существует четвертый вид – ложная печеночная кома. Основная причина ее развития – дефицит калия, развивающийся на фоне хронического цирроза печени. Человек может неправильно или в чрезмерном количестве принимать мочегонные препараты, которые вымывают это вещество. Дефицит калия также может возникать на фоне частой диареи, рвоты, когда организм все время борется с обезвоживанием. Постепенно развивается метаболический алкалоз, из-за которого клетки аммиака проникают в головной мозг, поражают его.

Стадии и симптомы

Тяжелое состояние организма при печеночной коме развивается постепенно. Интенсивность прогрессирования воспалительных процессов зависит от причин, которые их провоцируют, общего состояния организма человека, наличия хронических заболеваний, других факторов.

Выделяют такие стадии комы:

  • Прекома. Симптомы печеночной комы на этой стадии затрагивают психическое состояние человека. У него появляются повышенная тревожность, тоскливость, неоправданные страхи, нарушения сна, снижение работоспособности. Периодически возникает спутанность и потеря сознания. Со стороны органов ЖКТ наблюдаются тошнота, рвота, частые боли в животе.
  • Угрожающая стадия (декомпенсированная). Для нее характерны выраженные нарушения сознания, при которых человек не может себя контролировать. Часто случаются обмороки, галлюцинации, провалы в памяти. Серьезно нарушается координация движений, человеку сложно пройти по прямой линии, он быстро устает, руки все время дрожат. Появляется затруднений дыхания – оно становится шумным, прерывистым.
  • Полная кома. Человек полностью теряет сознание, рефлексы, в том числе патологические, абсолютно отсутствуют. Кожные покровы приобретают ярко выраженный желтый цвет, что позволяет врачам быстро определить причину отсутствия сознания. Во время диагностики обнаруживается, что размеры печени намного меньше нормы.


При полной коме проявляются разные нарушения дыхания, чаще диагностируют дыхание Чейна-Стокса (с постоянно меняющейся частотой) или Куссмауля (глубокое, шумное)

Признаки ухудшения состояния развиваются поочередно, в зависимости от стадии комы.

Причины

Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии, алгоритм ее развития одинаковый во всех случаях:

  • происходит нарушение обменных процессов;
  • продукты обмена не выводятся из организма естественным путем, накапливаются либо токсины сразу попадают в кровоток;
  • при увеличении их количества происходит воздействие ядов на центральную нервную систему;
  • при поражении токсинами головного мозга наступает кома.

Причин, из-за которых происходят эти процессы, много, часто ими оказываются острые или хронические заболевания печени. К ним относятся гепатиты разных видов (алкогольный, вирусный, токсический), цирроз, появление и увеличение новообразований в печени, всевозможных болезней, связанных с общей интоксикацией.

Распространенная причина – осложнения после проведенной операции по портокавальному шунтированию.

Существуют также предрасполагающие факторы, которые сами по себе не могут вызвать такое тяжелое патологическое состояние, но могут поспособствовать его развитию на фоне острых или хронических болезней печени. К ним относятся:

  • вредные привычки в питании, злоупотребление жирной, жареной, другой тяжелой пищей;
  • употребление чрезмерного количества белка;
  • длительные диарея, рвоты, развитые на фоне заболеваний ЖКТ, которые остаются без должного лечения и приводят к обезвоживанию;
  • частый или неконтролируемый прием мочегонных средств;
  • неконтролируемое применение седативных лекарственных средств.

Некоторые диеты для похудения предлагают ежедневный прием мочегонных препаратов. Если начать их принимать без назначения врача, можно вызвать обезвоживание, ухудшение работы печени, что приведет к серьезным последствиям.

Диагностика

Чем раньше проведется диагностика и установятся причины тяжелого состояния человека, тем больше вероятность успешного выздоровления. Во время прекомы, то есть первой стадии, больные часто сами обращаются в клинику за помощью, во время второй даже добраться до больницы им сложно. Заметив первые признаки прекомы у себя или близких, важно отреагировать сразу, пока сознание не утеряно, другие осложнения не развились.


Поводом для беспокойства часто становится изменения в психическом состоянии (депрессия, апатия, страхи, другие), человека побуждают обратиться в больницу близкие

Диагностика включает в себя такие лабораторные и инструментальные исследования:

  • Психометрическое тестирование. С помощью тестов опытный врач сразу обнаружит изменения в деятельности центральной нервной системы, оценит степень их развития.
  • Анализ крови. Из-за метаболического алкалоза увеличивается содержание аммиака в крови, что можно определить, сдав клинический анализ или биохимию.
  • Анализ спинномозговой жидкости. В ней увеличивается показатель белка и некоторые другие.
  • МРТ. Позволяет оценить состояние головного мозга, степень его поражения, морфологические изменения в его тканях.

Исследование больного проводится экстренно, независимо от того, на какой стадии развития находится кома. Продолжительность каждой из них может быть короткой и состояние человека резко ухудшится.

Неотложная помощь

Лечение печеночной комы в домашних условиях невозможно, требуется квалифицированная медицинская помощь. Первое, что нужно сделать, чтобы помочь человеку – вызвать бригаду скорой помощи. Если больной находится в сознании, ему необходимо обеспечить покой, неподвижность, если психоэмоциональное состояние тяжелое – успокоить.

Если по приезду бригада скорой помощи расценивает состояние человека как критичное, оказывается помощь до его доставки в больницу. Она включает в себя:

  • оксигенотерапию увлажненным кислородом;
  • введение изотонических солевых растворов, чтобы устранить признаки шока, по возможности сохранить сознание;
  • введение внутривенно быстродействующего глюкокортикоида;
  • при необходимости введение антибиотика, его выбор рассматривается в индивидуальном порядке.

Неотложную помощь может оказать только врач, запрещается пытаться облегчить состояние больного самостоятельно, в том числе давая обезболивающие препараты.

Лечение

Лечение проводится в реанимационном отделении после госпитализации. Терапия назначается в индивидуальном порядке, учитываются степень комы и другие особенности пациента. Обычно лечение включает в себя:

  • введение глюкокортероидов (если они уже были введены бригадой скорой помощи – через 8 часов);
  • применение антибиотиков часто назначается Цефтриаксон, для большей эффективности вводится внутривенно;
  • противовирусные препараты;
  • Арнинин или глютаминовая кислота для нейтрализации действия аммиака;
  • Допамин или его аналоги против артериальной гипертензии;
  • детоксикационная терапия при общей интоксикации.


Раньше в нашей стране широко применялось переливание крови при печеночной коме, но сегодня все больше врачей предпочитают бескровные методы терапии, учитывая риски

В тяжелых случаях врачи сразу рекомендуют экстренную операцию по трансплантации печени. К сожалению, в нашей стране ее проведение осложняется нехваткой доноров и документальными вопросами. Поэтому многие предпочитают обращаться в зарубежные клиники. В случае успешного выздоровления врач дает клинические рекомендации, которые включают в себя соблюдение диеты, прием медикаментов пожизненно.

Иногда развивается печеночно-почечная кома или печеночная становится осложнением почечной. В таких случаях проводят гемодиализ, но вероятность летального исхода велика.

Какой прогноз и сколько живут после печеночной комы

Сколько живут пациенты после печеночной комы, зависит от своевременности начатого лечения и других факторов. Выживаемость составляет около 20%, часто люди умирают из-за того, что болезнь диагностировали вовремя, но она уже прогрессировала, а очереди на пересадку так и не дождались.

Некоторые живут несколько месяцев, другие до 10 лет, врачи объясняют это тем, что кома является осложнением. Многое зависит от того, сколько длится заболевание, спровоцировавшее кому, какой образ жизни вел человек, какие другие хронические болезни имеются.

Печеночная кома – это завершающий этап хронических или острых заболеваний органа, ее наступление свидетельствует о невнимательном отношении человека к здоровью, пренебрежении своевременным лечением. Зная патогенез, стадию, особенности ее течения, врачи подбирают лечение, однако прогноз на выздоровление часто неблагоприятный.

Источник: vrbiz.ru

Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной энцефалопатии. Это тяжелое осложнение различных заболеваний в гастроэнтерологии, характеризующееся высокой летальностью даже на фоне проводимой интенсивной терапии. Точные статистические данные о распространенности печеночной комы отсутствуют; тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Поражение головного мозга при печеночной коме обусловлено метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне печеночно-клеточной недостаточности, а также портосистемного шунтирования крови. Важную роль в патогенезе печеночной комы играет отек головного мозга, который вследствие вклинения ствола мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.

Печеночная кома

Причины печеночной комы

Чаще всего причиной печеночной комы является декомпенсация уже имеющегося у пациента хронического заболевания печени (цирроза, гепатита, злокачественной опухоли и др.). К срыву компенсации могут привести желудочно-кишечное кровотечение, длительное злоупотребление алкоголем, разлитой перитонит, сепсис, анестезия с использованием фторотана, прием некоторых лекарственных препаратов (седативных, противотуберкулезных средств, анальгетиков, диуретиков), хроническая толстокишечная непроходимость, а также длительное хирургическое вмешательство.

Реже печеночная кома развивается вследствие фульминантной гепатоклеточной недостаточности, при этом тяжелая энцефалопатия и кома наблюдаются спустя пять-шесть недель после появления первых клинических признаков, без предшествующей патологи печени. Наиболее часто такая форма возникает при воздействии гепатотоксических ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке. В 17% случаев причина печеночной комы остается невыясненной.

В развитии печеночной комы как терминальной стадии энцефалопатии важным механизмом является повреждение головного мозга эндогенными токсинами: аммиаком, жирными кислотами, фенолами. Аммиак, образованный в толстом кишечнике, поступает по системе воротной вены к гепатоцитам, однако не включается в орнитиновый цикл, как должно быть в норме. Скорость его метаболизма снижается, и токсические продукты поступают в общий кровоток. Воздействие циркулирующих в крови эндогенных токсинов приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и нарушению осморегуляции мозговых клеток, что сопровождается накоплением в последних избыточного количества жидкости — отеком головного мозга. Кроме того, в центральной нервной системе токсические метаболиты нарушают энергетические процессы в нейронах, происходит снижение скорости окисления глюкозы и развитие кислородного голодания клеток. Это усугубляет отек мозга.

Симптомы печеночной комы

Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.

Диагностика

Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы. При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует. В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.

Лечение печеночной комы

Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.

Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях – декомпрессивную краниотомию.

Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.

Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).

Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.

Прогноз и профилактика

Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным состоянием. Выживаемость пациентов составляет не более 20%, лишь малая часть больных может дождаться выполнения трансплантации печени. Наибольший показатель летальности при возрасте пациентов до 10 и после 40 лет, продолжительности желтухи менее семи дней до развития тяжелой энцефалопатии, уровне билирубина более 300 мкмоль/л, быстропрогрессирующем уменьшении размеров печени, тяжелой дыхательной недостаточности.

Профилактика печеночной комы заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний печени, грамотном назначении лекарственных препаратов, исключении самолечения пациентами, недопущении отравления токсическими веществами, грибами, предупреждении вирусных гепатитов, отказе от алкоголя.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Печеночная кома — это самое тяжелое проявление декомпенсированной печеночно—клеточной недостаточности (ПКН).
ПКН может быть острой и хронической. Печеночная кома может развиться в результате хронических заболеваний печени: гепатитов, циррозов.
 

3 стадии печеночно-клеточной недостаточности (ПНК) (и острой и хронической):

1. Стадия компенсированной.
2
. Стадия субкомпенсированной.
3. Стадия декомпенсированной.

  • В 1-ой стадии начинаются следующие проявления: плохая переносимость алкоголя, гепатомегалия, положительные нагрузочные пробы.
  • Во 2-ой стадии: общая слабость, синдром плохого питания, гепатомегалия, желтушность, эндокринные и кожные признаки, отеки, небольшой асцит, умеренное повышение активности АЛ, АСТ, тимоловая и сулемовая умеренно положительно, снижение альбуминов.
  • В 3-ей стадии все то же самое, только еще есть резкая слабость и желтуха, выраженный асцит и отечный синдром, впервые геморрагический синдром, диатез, субфебрильная температура.
    Лабораторные данные ярко выражены. Печеночная кома характеризуется тяжелыми поражениями головного мозга церебротоксическими веществами (аммиак, фенол) Имеются патологические рефлексы.

Классификация.

  • Эндогенная ПК или истинная, или печеночно-клеточная или распадная (может быть и при циррозе и при гепатите).При этой коме в печени глубокая дистрофия,некроз,нарушаются функции.И аммиак, и фенолы плохо инактируются и проникают в мозг.
  • Экзогенная или портокавальная или шунтовая ПК. Только у больных с циррозами протекает с портальной гипертензией и наличием портокавальных анастомозов.
  • Смешанная ПК. Есть и печеночный момент. Эндогенный и еще анастомозы — сброс крови, шунтовый вариант.
  • Гипокалиемическая ПК (официально не принята).

Кома — практически это отравление мозга церебротоксическими веществами.
Большую основную роль придают аммиаку и фенолу. А также имеют значение пировиноградная, молочные кислоты, тртиптофан, метионин, тирозин. У здоровых людей аммиак полностью нейтрализуется в печени, происходит образование аммиака и фенола. Фенолы в печеночной клетке соединяются с глюкуроновой кислотой, т.о.обезвреживаются, нетоксичны.
Чтобы началась прекома и кома, надо чтобы 80-85 % печеночных клеток вышли из строя (массивный некроз печени и т.д.).

Аммиак и фенол проникают через мозговую мембрану, делая ее проницаемым, вслед за ними проникают в клетку H и Na, и выходит К, ведет к внутриклеточной калиемии и еще внутрь проникает пировиноградной кислоты, начинается ацидоз, затем респираторный алкалоз. Проникновение Na и H приводит к проникновению воды, начинается отек мозга, ацидоз.
Тормозятся окислительно-восстановительные процессы, мозг постепено засыпает
. Отек мозга является одной из основных причин смерти. На 2-й план идет отек легких, почечная недостаточность, гиповолемический шок.

Гипокалиемический вариант комы.

Если больной имеет отечно-асцетический синдром, дают бесконтрольно диуретики, теряется много Калия и возникат гипокалиемия клеток, отек и т.д. Назначая гипотиазид и др, надо назначить препараты Калия или верошпирон (он К –сберегающий). С диуретиками надо давать верошпирон. И уже можно не давать препараты Калия.

Клиника.
В клинику комы входят и печеночные проявления: усиливается или появляется желтуха, геморрагический синдром, нарастает асцит, усиливаются диспептические проявления. В состоянии печеночной комы — резко положительные лабораторные тесты.

Существуют 3 стадии комы.

  • Прекома.
  • Угрожающая кома (та же прекома).
  • Кома.

1) В состоянии Прекомы беспричинно наступает то эйфория, то тоска, плач (эмоцианальная лабильность), нарушение сна. В этой стадии больные могут совершать немотивированные поступки, может быть замедление психической реакции, снижение интеллекта, легкая спутанность сознания от нескольких часов до нескольких дней или месяцев и переходит во 2 стадию.

2) Угрожающая Кома.
То глубокая депрессия, то галлюцинации, бред, больной небезопасен — полная дезориентация в пространстве, во времени, в личности.Очень характерно:лопающий тремор рук. Резкое замедление психических реакций, снижение интеллекта. Энцефалограмма хорошо показывает. Обычно 2 стадия продолжается от нескольких часов до 2-3 дней,иногда 10 дней.

3) Кома.
Полная потеря сознания, шумное глубокое дыхание, маскообразное лицо, сильный аммиачный запах, патологические рефлексы, ригидность затылочных мышц, Кома длится от нескольких минут до нескольких дней.

 


ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ.

  • Обеспечивают питание: В/в кап. 1-2 л 10% Глюкозы,100-150 мг Кокарбоксилазы,100 мг В6, 3-6 г Вит.С, 10-20 мг Панангина, 500 мг В12.
  • Антибиотики широкого спектра действия,
  • Слабительные (через зонд,)
  • L-аргинин, глютамин — в/в 25-50 г, per os.
  • Для снижения ацидоза в/в вводят Соду 150-200 мл 4-5% раствора.
  • Лактулоза, 150 мл — слабительное, окислитель кала, способствует выводу аммиака (вводят через зонд).
  • Преднизолон, при наличии некротического процесса.
  • Эссенциале 60-80-100 мл в/в
  • Плазмоферез, Гемодиализ, Гемадсорбция — очищение крови.
  • Клизмы с сульфатом натрия (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры.

КАТЕГОРИЯ: 

Источник: www.medglav.com